Name, Vorname	Ort, den Datum

Amtsbezeichnung

An die

zuständige Mittelbehörde

Ort

- auf dem Dienstwege -

Teilzeitbeschäftigung gemäß § 63 LBG

Ich bitte, mir für die Zeit vom beantragtes Anfangsdatum bis zum beantragtes Enddatum

ggf.: weitere Teilzeitbeschäftigung gemäß § 63 des Beamtengesetzes für das Land Nordrhein-Westfalen (LBG) im Umfang von z.B.: 1/2 oder 25/41 der jeweiligen regelmäßigen wöchentlichen Arbeitszeit zu bewilligen.

(Die Arbeitszeit darf bis auf die Hälfte ermäßigt werden.)

Die verringerte Arbeitszeit soll wie folgt auf die Wochentage verteilt werden:

Wochentage mit jeweiliger Stundenzahl.

Über die Auswirkungen der beantragten Teilzeitbeschäftigung bin ich unterrichtet.

Ein Abdruck des Gem. RdErl. des Innen- und des Finanzministeriums vom 31.01.2004 (MBl. NRW. 2004 S. 218) liegt mir vor.

Mir ist bekannt, dass vom Landesamt für Besoldung und Versorgung in Düsseldorf keine informatorischen Berechnungen zu den versorgungsrechtlichen Auswirkungen der Freistellung erstellt werden können.

(Nur für Antragsteller/innen im OLG-Bezirk Hamm relevant)

Über die im Oberlandesgerichtsbezirk Hamm für die Urlaubserteilung und Arbeitszeitermäßigung gemäß §§ 63, 70 Abs. 1 Nr. 1 LBG in den Laufbahnen des gehobenen Justiz- und Sozialdienstes geltenden Grundsätze sowie die daraus abgeleitete Bewilligungspraxis bin ich informiert. Entsprechend der Verfügung des Präsidenten des OLG Hamm vom 02.08.2002 (2000 – 1. zu 1377) bin ich hierüber schriftlich belehrt worden.

________________

(Unterschrift)

Antrag auf Bewilligung von Teilzeit nach § 78 b LBG - Beamte

2010-01-15

HofmannH

Land NRW