Name, Vorname	Ort, den Datum

Amtsbezeichnung

An die

zuständige Mittelbehörde

Ort

- auf dem Dienstwege -

Urlaub ohne Dienstbezüge mit Teilzeitbeschäftigung gemäß §§ 71, 67 LBG

Ich bitte, mir für die Zeit vom beantragtes Anfangsdatum bis zum beantragtes Enddatum

ggf.: weiteren Urlaub ohne Dienstbezüge gemäß § 71 des Beamtengesetzes für das Land Nordrhein-Westfalen (LBG) zu bewilligen.

(Die Bewilligungsdauer bei Erst- und Folgeanträgen liegt bei jeweils höchstens drei Jahren)

Ich erkläre, dass

mein Kind Name
meine Kinder Namen
eine oder ein pflegebedürftige oder pflegebedürftiger Angehörige oder Angehöriger, nämlich Name und Angehörigenverhältnis
von mir betreut wird oder werden.

Eine ärztliche Bescheinigung hinsichtlich der Pflegebedürftigkeit ist beigefügt.
(Nicht erforderlich, wenn die Beurlaubung für Kinder unter 18 Jahren beantragt wird.)

Weiter bitte ich, mir

für die Dauer der beantragten Beurlaubung
für die Zeit vom beantragtes Anfangsdatum bis zum beantragtes Enddatum
gemäß § 67 LBG im Umfang von z.B.: 1/4 oder 10/41 der jeweiligen regelmäßigen wöchentlichen Arbeitszeit Teilzeitbeschäftigung zu bewilligen.

(Nach § 67 darf während eines Urlaubs ohne Dienstbezüge Teilzeitbeschäftigung mit weniger als der Hälfte der regelmäßigen

Arbeitszeit bewilligt werden.)

Im Rahmen der Teilzeitbeschäftigung soll die Arbeitszeit wie folgt auf die Wochenarbeitstage verteilt werden:

Wochentage mit jeweiliger Stundenzahl.

Über die Auswirkungen der beantragten Beurlaubung und Teilzeitbeschäftigung bin ich unterrichtet.

Ein Abdruck des Gem. RdErl. des Innen- und des Finanzministeriums vom 31.01.2004 (MBl. NRW. 2004 S. 218) liegt mir vor.

Mir ist bekannt, dass vom Landesamt für Besoldung und Versorgung in Düsseldorf keine informatorischen Berechnungen zu den versorgungsrechtlichen Auswirkungen der Freistellung erstellt werden können.

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(Unterschrift)

2

Antrag auf Bewilligung von Urlaub nach § 85 a LBG - Beamte

2009-07-14

WalterM1

Land NRW