Name, Vorname	Ort, den Datum

Amtsbezeichnung

An die

zuständige Mittelbehörde

Ort

- auf dem Dienstwege -

Teilzeitbeschäftigung gemäß § 66 LBG

Ich bitte, mir für die Zeit vom beantragtes Anfangsdatum bis zum beantragtes Enddatum

ggf.: weitere Teilzeitbeschäftigung gemäß § 66 des Beamtengesetzes für das Land Nordrhein-Westfalen (LBG) im Umfang von z.B.: 1/2 oder 25/41 der jeweiligen regelmäßigen wöchentlichen Arbeitszeit zu bewilligen.

(Die Arbeitszeit darf bis auf die Hälfte ermäßigt werden.)

Die verringerte Arbeitszeit soll wie folgt auf die Wochentage verteilt werden:

Wochentage mit jeweiliger Stundenzahl.

Ich erkläre, dass

mein Kind Name
meine Kinder Namen
eine oder ein pflegebedürftige oder pflegebedürftiger Angehörige oder Angehöriger, nämlich

Name und Angehörigenverhältnis
von mir betreut wird oder werden.

Eine ärztliche Bescheinigung hinsichtlich der Pflegebedürftigkeit ist beigefügt.
(Nicht erforderlich, wenn die Teilzeitbeschäftigung für Kinder unter 18 Jahren beantragt wird.)

Über die Auswirkungen der beantragten Teilzeitbeschäftigung bin ich unterrichtet.

Ein Abdruck des Gem. RdErl. des Innen- und des Finanzministeriums vom 31.01.2004 (MBl. NRW. 2004 S. 218) liegt mir vor.

Mir ist bekannt, dass vom Landesamt für Besoldung und Versorgung in Düsseldorf keine informatorischen Berechnungen zu den versorgungsrechtlichen Auswirkungen der Freistellung erstellt werden können.

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(Unterschrift)

2

Antrag auf Bewilligung von Teilzeit nach § 85 a LBG - Beamte

2009-06-12

SalomonS

Land NRW